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醫(yī)保政策

關于淮南市城鎮(zhèn)醫(yī)保實施按病種付費政策相關事項的通知

時間：2019-02-27 13:55:40 點擊：0次

各縣（區(qū)）醫(yī)保中心、各定點醫(yī)院：

為貫徹落實省政府《關于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知》（皖政【2015】16號）文件精神，根據(jù)淮南市物價局、市衛(wèi)計委、市人力資源社會保障局《關于淮南市推進按病種收費意見的通知》（淮價醫(yī)【2017】5號）及《關于淮南市調(diào)整部分按病種收費標準的通知》（淮價醫(yī)【2018】7號）等文件規(guī)定，現(xiàn)將我市城鎮(zhèn)醫(yī)保實施按病種付費政策的相關事項通知如下：

一、實施病種

《關于淮南市調(diào)整部分按病種收費標準的通知》（淮價醫(yī)【2018】7號）規(guī)定的67類110個病種。

二、實施范圍

全市二級及以上職工、居民醫(yī)保定點醫(yī)院。

三、收費標準

按《關于淮南市調(diào)整部分按病種收費標準的通知》（淮價醫(yī)【2018】7號

規(guī)定的標準執(zhí)行，具體內(nèi)容見相關文件。此標準為三級醫(yī)院最高標準，二級醫(yī)院按90%執(zhí)行。

四、醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)定

（一）每類疾病的具體病種因治療手段不同，對應的病種收費標準不同，醫(yī)院應根據(jù)每種疾病不同的治療手段，正確選擇相對應的病種收費。

（二）按病種收費標準包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用。凡納入按病種收費管理的病例，醫(yī)院不得在病種費用外另行收取費用，不得將入院后的檢查檢驗、治療及藥品等費用轉(zhuǎn)為門診收費。

（三）患者自愿選擇的單人間、雙人間以及特需病房；指定選用的高價值醫(yī)用材料，其產(chǎn)生的費用超出基本醫(yī)療保險支付標準的部分，不納入病種限額標準。經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商同意并簽訂協(xié)議后，由患者個人負擔（該費用醫(yī)保結(jié)算時稱之為“協(xié)議自費”）。

（四）因患者并發(fā)癥多、病情嚴重等特殊原因，導致實際發(fā)生的醫(yī)療費用明顯偏離病種收費標準，醫(yī)院出具詳細的情況說明，退出按病種收費，改為原方式結(jié)算。各病種退出率嚴格控制在15%以內(nèi)。

（五）符合按病種收費的條件而醫(yī)院不實行按病種收費，醫(yī)保審核確認后拒付統(tǒng)籌應支付費用。每個醫(yī)保結(jié)算年度，納入管理的（110個病種）按病種收費完成率不得低于35%。

（六）按病種收費的統(tǒng)籌費用計入醫(yī)院醫(yī)保費用總額控制中。

（七）一級醫(yī)院暫不納入按病種收費執(zhí)行范圍，但相同病種的總費用不得高于二級醫(yī)院水平，高出部分予以拒付。

五、工作要求

按病種收費即是我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，也是我市基本醫(yī)療保險付費方式改革的重要內(nèi)容，各相關單位應高度重視這項工作，積極推進，穩(wěn)妥落實，切實保障參保人員切身利益。

（一）醫(yī)院應建立完善公開公示制度，在醒目位置將按病種收費的疾病種類、醫(yī)保支付標準等相關內(nèi)容進行公示，接收社會監(jiān)督。

（二）醫(yī)院接診時應尊重患者知情權，在實施按病種收費前，要將收費上限、醫(yī)保支付標準、臨床路徑和退出機制告知患者。

（三）對診治按病種收費的患者，須嚴格執(zhí)行國家診療技術規(guī)范，不得簡化診療過程或分解住院次數(shù)，確保醫(yī)療服務質(zhì)量。

（四）對政策規(guī)定的按病種收費的疾病，由于特殊的原因，未執(zhí)行按病種收費或先執(zhí)行后又退出的，醫(yī)院須出具詳實的原因說明，以免產(chǎn)生拒付費用。

（五）為滿足患者較高的醫(yī)療消費需求而產(chǎn)生的“協(xié)議自費”費用，每個醫(yī)院需按要求進行內(nèi)部HIS系統(tǒng)改造，增加該項費用的錄入端口，以實現(xiàn)患者訴求。

（六）按病種收費的病例在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進行入院登記時，應選擇專門設置的病種，申報費用的材料應單獨裝訂，醫(yī)院按月與醫(yī)保中心結(jié)算，其費用計入醫(yī)院的總額控制中。